[ ]
Головна » FAQ [ Додати питання ]

Раніше було відмічено, що у пацієнтів після однобічної нефректомії відзначалося значне зниження артеріального тиску. Тоді ж і виникла ідея лікування злоякісної артеріальної гіпертензії за допомогою видалення однієї нирки, як джерела біологічно активних субстанцій, які відповідають за підвищений АТ .

З часом стало очевидно, що в механізмі зниженні артеріального тиску відіграє роль не видалення нирки, а механічне створення блоку на шляху проходження імпульсів симпатичної нервової системи. Виникла інша теорія - симпатична денервація сприяє розширенню ниркових артерій, внаслідок чого усувається ішемія нирки, яка, в свою чергу, починає продукувати менше пресорних речовин. Деякі автори запропонували застосовувати методику симпатектомії для лікування артеріальної гіпертензії. При цьому виникало ряд ускладнень, оскільки симпатичні ганглії беруть участь не тільки в іннервації ниркових артерій, а також регулюють функцію органів малого таза. Тому зараз методику радіочастотного впливу на симпатичні ганглії залишили тільки в лікуванні важких форм порушення кровообігу нижніх кінцівок, наприклад, при облітеруючому атеросклерозі.

В наш час експериментально було встановлено, що антигіпертензивним ефектом володіє саме механічне переривання цілісності нервів, які проходять в адвентіції ниркових артерій. Вся справа в тому, що таким чином ми розриваємо рефлекторну дугу, яка підтримує артеріальний тиск підвищеним. Такий вплив гарантує селективність втручання без виникнення відомих раніше побічних ефектів.


Основними показами до проведення процедури є: 

  • Резистентна артеріальна гіпертензія, тобто рівень офісного САТ >160 мм рт.ст. (>150 мм рт.ст. при цукровому діабеті 2 типу), на фоні ≥3х антигіпертензивних препаратів; 
  • Рівень ШКФ ≥45 мл/хв./1,73m2;
  • Вік ≥18 років.


По-перше, це вік. Особам молодше 18 років або старше 80 років проводити денервацію ниркових артерій не рекомендовано. Стандартними протипоказами для більшості процедур є вагітність, в нашому випадку це також не стало винятком. Не слід проводити денервацію у пацієнтів, у яких раніше вже були певні хірургічні або малоінвазивні втручання на судинах нирок. Цілком очевидно, що пацієнтам, які перенесли гострий інфаркт міокарда або ішемічний інсульт менше, ніж за півроку до запланована процедури, рекомендувати проведення денервації ниркових артерій не варто. І, на завершення, експерти Європейського товариства гіпертензії зійшлися в думці про те, що низька прихильність пацієнтів до лікування також є протипоказом до проведення процедури.


За даним реєстра, який вели з 2003 по 2008 рр.., Persell оцінив, що поширеність резистентної гіпертензії становить: 

  • 8,9% дорослого населення з АГ; 
  • 12,8% серед дорослого населення, яким проводиться лікування з приводу АГ (14,8% за даними одного великого іспанського дослідження). 
Тобто можна підсумувати, що, всередньому, поширеність резистентної АГ серед дорослого лікованого населення становить близько 14%.


У нашій країні цю процедуру на сертифікованому обладнанні проводять в ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска».


У випадку, коли у лікаря виникають труднощі з адекватним контролем артеріального тиску у пацієнта на тлі прийому 3-4-х препаратів в адекватних (а частіше - в максимальних) дозах, при чому одним з таких препаратів обов'язково повинен бути тіазидний діуретик. Крім того, на думку деяких експертів, до цієї схеми лікування слід додавати верошпирон емпірично. Таку гіпертензію називають резистентною. Хоча і тут є кілька «АЛЕ», а саме:

  • подібних пацієнтів слід лікувати найбільш сильними в своїй групі препаратами (бажано брендовими), в максимальних дозах, віддавати перевагу фіксованим комбінаціям;
  • оптимізувати схему лікування - по можливості, замінити препарати з 12-годинною дією на добові, віддати перевагу препаратам із сільною доказовою базою, не перевантажувати схему лікування метаболічною терапією;
  • слід впевнитися, що пацієнт справно приймає призначені препарати згідно з призначеною схемою;
  • необхідно проконтролювати правильність прийому препарату пацієнтами: тобто не варто ділити неподільні таблетки або препарати в спеціальній оболонці, діуретики будуть працювати найбільше ефективно, якщо приймати їх натщесерце, антагоністи кальцію згідно зі своєї фармакодинаміки краще приймати ввечері і т.д.;
  • обов'язково провести амбулаторне моніторування АТ з метою виключення гіпертензії «білого халата»;


Як очевидно з вищенаведеного, в даному випадку ми працюємо із симпатичним відділом вегетативної нервової системи. Основним показанням до проведення ниркової денервації, затвердженим робочою групою Європейського товариства гіпертензії, є резистентна артеріальна гіпертензія, пов'язана з гіперсимпатикотонією.

Для практичного клініциста це реалізується у наступному - у пацієнтів, яким з певних причин показаний прийом α- і β-блокаторів, але у яких ефект цих препаратів, призначених у адекватних дозах, виявився недостатнім, мабуть, проведення ниркової денервації матиме позитивний ефект.


Як було показано в дослідженні Symplicity HTN-2, де функцію нирок оцінювали за допомогою визначення ШКФ за формулою MDRD, концентрації креатиніну та цистеїну-С, серед пацієнтів, які пройшли процедуру абляції ниркових артерій, не відзначено жодних ознак погіршення роботи нирок.


Поки що не існує інших показань до проведення ниркової денервації крім первинної істинно резистентної артеріальної гіпертензії, пов'язаної із підвищенням тонусу симпатичної нервової системи. Хоча в світі вже проводять дослідження при денервації ниркових артерій у пацієнтів з серцевою недостатністю, отримані дуже гарні дані у пацієнтів з інсулінорезистентністю. Все це дає нам підстави очікувати, що незабаром список показів для цієї процедури розшириться на кілька пунктів.


Лікар може і навіть зобов'язаний провести дообстеження пацієнта. Це необхідно для того, аби виключити вторинні причини артеріальної гіпертензії. Цей план обстеження абсолютно не складний:

  1. добове моніторування артеріального тиску;
  2. біохімічні показники (креатинін сироватки, ШКФ за допомогою будь-якої зручної формули, рівень глюкози натще);
  3. візуалізація нирок, наднирників з контрастуванням ниркових артерій будь-яким з доступних методів;
  4. спеціальні тести (метанефрини сечі, ренін-альдостеронове співвідношення).

Хоча не варто виключати і те, що кожна клінічна ситуація унікальна, і на розсуд лікаря, за необхідності, можна провести і більш детальне дообстеження, як, наприклад, визначення рівня гормонів щитоподібної залози, кортизолу, глікозильованого гемоглобіну.

Дуже часто у пацієнтів з резистентною артеріальною гіпертензією виявляється пухлина надниркових залоз. Все це практичний лікар повинен мати на увазі не тільки з метою вибору стратегії денервації ниркових артерій, а й для того щоб адекватно і правильно лікувати свого пацієнта власними силами.


Тільки правильний відбір пацієнтів може гарантувати їх безпеку і хороший ефект від процедури. Необхідно однозначно виключити наявність симптоматичної (вторинної) гіпертензії, оскільки безпечність виконання денервації, наприклад, при феохромоцитомі не перевірялася в жодному з досліджень. Також варто впевнитися в тому, що артеріальна гіпертензія у даного пацієнта дійсно є резистентною до медикаментозної терапії, а не провокується певними поведінковими факторами: підвищеним вживанням солі, прийом НПЗЗ, зловживанням алкоголем або палінням, яке, доречі, є важливим фактором активації симпатичної нервової системи. А отже пацієнти, які відносяться до розряду завзятих паліїів, ризикують бути помилково віднесенимі до групи пацієнтів, яким показана ниркова денервація.


Як і в кожного інвазивного методу, в даному випадку існує такий самий ризик ускладнень, притаманний іншим перкутанним втручанням. Оскільки технологічно виконання денервації вимагає катетеризації ниркових артерій з проведенням ангіографії, існує також ризик виникнення контраст-асоційованих реакцій. Все ж інші несприятливі події, пов'язані з проведенням самої денервації, постаралися мінімізувати виробники катетерів для денервації. Хоча, якщо використовувати не передбачені для даної процедури типи катетерів, ризик виникнення ускладнень зростає в рази! До них відносяться: внутрішньосудинне зсідання крові, інфаркт нирки, пошкодження або навіть перфорація ендотелію. Проводити денервацію ниркових артерій без сертифікованого обладнання вкрай небезпечно.


Варто відзначити, що особливість проведення денервациї залежить і від типу обраного катетера, і від особливостей кожного конкретного пацієнта. Час, витрачений на проведення процедури, залежить від типу катетера і від особливостей генератора. У нашому центрі (ДУ «ННЦ « Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска») денервацію ниркових артерій проводять за допомогою системи Symplicity™, катетер якої несе на собі однополюсний електрод для радіочастотної абляції. До особливостей даної системи відноситься те, що під час денервації не відбувається повного перекриття просвіту судини, а також немає ризику абляції вустя артерії, адже було нещодавно встановлено, що абляція артерії в даній точці призводить до виникнення в подальшому стенозів.


Денервація ниркових артерій пов'язана з деякими больовими відчуттями. І хоча проведення аналгезії в даному випадку можливо і, крім того, виконується деякими операторами, все ж більшість клініцистів сходяться в тому, що больові відчуття пацієнта допомагають оцінити успішність процедури. Мається на увазі те, що якщо пацієнт відчув біль, це означає, що ми впливаємо на нерв. Також інтервенціоністи відзначають, що найбільша болюче відчуття виникає в перші секунди, коли нагрівається електрод, а потім ця біль зникає. Пацієнти, що пройшли процедуру, відзначають, що біль короткочасний і незначний.


Особливість цієї методики в тому, що ми не можемо оцінити її ефективність відразу. Організму потрібен час для того, аби перебудуватися і адаптуватися до нових умов регуляції. Як і у випадку з медикаментозною терапією, організм в перший час буде намагатися нівелювати наш вплив. Описано ефект денерваційної гіперчутливості органів. Тобто орган, позбавлений симпатичної іннервації, приблизно через тиждень після денервациї стає більш чутливим до введеного в кров норадреналіну. Тому автори постійно радять нам не змінювати схему лікування в перші місяці після процедури! Пізніше, коли ці компенсаторні механізми поступово починають виснажуватися, артеріальний тиск починає поступово знижуватися, і тоді дози препаратів можна поступово зменшувати під контролем ДМАТ. Зараз Європейське товариство кардіологів вже навіть розробило таку схему ступінчастої відміни антигіпертензивних препаратів.


Найбільш достовірний показник - це результати добового моніторування артеріального тиску. Якщо по даним ДМАТ ми отримали достовірне зниження середньодобового АТ, можна говорити про успішне проведення процедури. Крім того, відзначається також зниження середньої частоти серцевих скорочень, зростає варіабельність серцевого ритму. У біохімічних показниках можна також спостерігати зниження рівню глюкози натще. Все це пов'язано з пригніченням прессорного впливу симпатичного відділу вегетативної нервової системи.


Нещодавно на одній із конференцій експерти Європейського товариства гіпертензії підняли питання про те, чи може денервація ниркових артерій бути методом лікування некомплаєнтних хворих. І всі вони дійшли єдиного висновку, що ні. По-перше, всі дослідження ниркової денервації проводилися виключно за участі пацієнтів з резистентною гіпертензією, і даних про ефект процедури в загальній популяції поки що немає. По-друге, такий пацієнт може порушити головну умову - самостійно відмовиться від медикаментозної терапії відразу ж після денервації. Наслідки таких дій можуть мати несприятливий результат.


Зараз вже закінчилися або ще йдуть найбільші європейські дослідження денервації ниркових артерій. Як правило, всі вони спрямовані на валідацію якогось певного пристрою або катетера, але, тим не менш, завдяки цьому ми можемо оцінити результати як ниркової денервації вцілому, так і певної окремої методики окремо. Порівняти переваги і недоліки кожної з них. Єдине обмеження подібних досліджень - невелика кількість вибірки і повільний набір пацієнтів, тому що більшість з них не можуть бути включеними у дослідження з певних причин. Дослідники знайшли новий вихід - створення реєстрів, що дозволяє об'єднати зусилля багатьох центрів. Всі ці результати вже були опубліковані, що дозволяє нам не тільки оцінити ефективність процедури, а і визначити її місце в медичній практиці.

За методикою, що проводиться в нашому центрі, вже завершилося два найбільших випробування: Symplicity HTN-1 і Symplicity HTN-2. Скоро завершиться і ще одне дослідження - Symplicity HTN-3, яке значно розширить наше уявлення про особливості процедури.


Результати проведених досліджень і реєстрів дозволили провести реєстрацію методики в багатьох країнах Європи і, можливо незабаром, в США теж. Європейське товариство гіпертензії розробило методологічні підходи до виявлення пацієнтів, яким можна було б порадити даную процедуру, а також щодо подальшого ведення осіб, які її пройшли.


Ми відібрали 144 пацієнта з резистентної артеріальною гіпертензією. Усім їм було призначено дообстеження згідно описаному раніше плану. В результаті цього лише у 57-ми чоловік артеріальна гіпертензія була симптоматичною (вторинною). Після оптимізації схеми лікування в цій групі та усунення причин «псевдорезістентной» у нас залишилося лише 20 осіб з істинно резистентною гіпертензією. Серед них тільки у 8-ми чоловік анатомія ниркових артерій відповідала необхідним методологічним вимогам процедури. Пізніше 4 пацієнта відмовилися від процедури з особистих мотивів. У підсумку процедура денервациї ниркових артерій була проведена 4-м пацієнтам.


Через 7 днів після процедури рівень офісного АТ знизився у всіх пацієнтів на 5-30/0-20 мм.рт.ст. і склав 140,0 / 83,3 ± 7,4 / 2,3 мм.рт. ст. Рівень офісного АТ через 1 місяць склав для САД 142,0 ± 6,8 , для ДАТ - 83,3 ± 3,3 мм.рт.ст. Через 7 днів рівень добового САТ і ДАТ знизився у всіх пацієнтів : САТ на 13-21 , а ДАТ - на 5-14 мм рт. ст. Середня величина САТ за даними ДМАТ склала 136,1 ± 6,9 , а 24 ДАТ - 71,1 ± 3,3 . Через 1 місяць рівень АТ при ДМАТ продовжив утримуватися в межах 7 - денного зниження після абляції і склав для САД 136,7 ± 6,4 , для ДАТ - 70,8 ± 3,0 мм рт. ст. Зниження середньодобового АТ становило 18,4 / 8,8 і 7,8 / 9,1 мм.рт.ст. через 7 днів і через 1 місяць відповідно.


 Ні, проводиться стандартна підготовка до перкутанному втручанню плюс планова медикаментозна терапія.


У даному випадку не рекомендовано проведення абляції ниркових артерій з кількох причин. По-перше, скоріш за все, у пацієнтів з єдиною ниркою має місце вторинна (ренопривна) артеріальна гіпертензія, а процедура абляції ниркових артерій на даний момент позиціонується виключно як метод лікування есенціальної артеріальної гіпертензії. А, по-друге, поки ще не накопичено досвіду проведення абляції ниркових артерій у даної категорії хворих.


Подібних досліджень не проводилося. Однак, експерти не відзначали зміни чутливості до будь-яких препаратів і в літературі ніяких гіпотез або повідомлень з цього приводу не висвітлено.


На даний момент ниркова денервація в ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеско» усім пацієнтам проводится безкоштовно. 

Ознайомитися із додатковими матеріалами з приводу ниркової денервації можна тут http://hypertension.at.ua/load/pochechnaja_denervacija/3

Або Ви можете запитати співробітників відділу симптоматичних гіпертензій у розділі "Зворотній зв'язок".